(полное наименование органа, осуществившего регистрацию физического лица по месту жительства)
ИНН
КПП
(адрес, телефон)
Приложение №1
К указанному ПВУ МВД от 29 сентября 1999г.
№16/3572

В инспекцию МНС РФ по налогам и сборам ГНИ
по

Код ГНИ

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет по месту жительства

1.1. Фамилия
1.2. Имя
1.3. Отчество
1.4. Пол
муж.
жен.
(нужное отметить знаком «V»)

1.5. Дата рождения
1.6. Место рождения
1.7. Гражданство
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность
1.9. Серия
1.10. Номер
1.11. Кем и когда выдан

2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

2.1. Адрес места жительства
a) республика (край, область, округ)
б) район
в) город
г) населенный пункт
д) проспект, улица, переулок
е) дом
ж) корпус (строение)
з) квартира
2.1.1 Дата постановки на регистрационный учет по указанному месту жительства
2.1.2 Номер свидетельства о регистрации по месту жительства
2.2. Адрес предыдущего места жительства
a) республика (край, область, округ)
б) район
в) город
г) населенный пункт
д) проспект, улица, переулок
е) дом
ж) корпус (строение)
з) квартира
2.2.1 Дата снятия с регистрационного учета по указанному месту жительства
1. Для лица поставленного на регистрационный учет, указывается адрес нового места жительства
2. Заполняется в случае, когда регистрация физического лица по месту жительства производится по удостоверяющему личность документу, отличному от паспорта.
3. Заполняется при постановке на регистрационный учет.
4. Заполняется в случае, когда физическое лицо зарегистрированное помету жительства самостоятельно снялось с регистрационного учета по последнему месту жительства.